【點新聞報道】將軍澳醫院今日（18日）公布一宗涉及造口手術的醫療風險警示事件根源分析報告，指早前為一名結腸癌女患者進行橫結腸造口手術，其後病人因低血壓及心跳加速進行緊急電腦掃描，始發現造口位置在胃部，而並非預定的橫結腸位置，病人於同晚離世。報告指出，事故成因是涉事的外科醫生在分辨腹部器官結構時出現確認偏誤，在手術中錯誤將胃部當作橫結腸處理，並連接造口，手術中亦未採取進一步措施核實。院方已實行相關改善措施，會成立聯網外科部門進一步加強管治。如有需要會將本案轉交香港醫務委員會跟進。
事發於今年2月7日，一名患有阻塞性乙狀結腸癌的85歲女病人在將軍澳醫院進行橫結腸造口手術，以緩解腸阻塞情況，並於2月16日轉往靈實醫院接受康復治療。但至3月1日，病人出現血壓低及心跳加速，轉回將軍澳醫院外科病房接受治療及緊急電腦掃描，顯示造口錯誤置於胃部。病人其後情況惡化，延至3月3日晚上離世。院方其後成立根源分析委員會詳細調查事件成因。醫院病人關係組已聯絡病人家屬詳細解釋報告結果，再次向他們致歉，並會繼續為家屬提供所需協助。
根源分析委員會指事故揭示兩方面不足：第一，負責的外科醫生在分辨腹部器官結構時出現「確認偏誤」，手術期間錯誤將胃部當作橫結腸處理，並連接造口，手術中亦未採取進一步措施核實；第二，病人在轉院前兩日，醫護人員未有察覺造口輸出量已有上升趨勢，按原定計劃將病人轉往接受康復治療；負責康復治療的醫護人員，對於剛完成造口手術的病人，缺乏相關照顧經驗；而外科與康復治療團隊之間溝通不足，未有適時監察及確認病人造口輸出量的異常情況，以致未有重新評估和及早介入。
根源分析委員會提出三項改善建議：第一，檢視外科部門的臨床管治，特別是負責督導有關手術的外科專科醫生，在手術過程中所作的臨床決定，以及在術後將出現不尋常臨床情況的病人，轉往內科復康設施治療的安排；第二，術後病人在轉往接受康復治療後，應加強外科團隊在治療過程中的參與；第三，制訂機制，安排造口專科護士為剛完成造口手術病人進行評估，妥善記錄病人攝取水分及造口輸出量，確保病人的臨床情況得以適時向外科團隊報告。
將軍澳醫院稱接納報告有關建議，並已實行有關改善措施，提升病人安全，包括檢視手術決策、轉院安排及跨團隊溝通的臨床管治機制；造口專科護士評估剛接受造口手術病人的制度亦已標準化，並加強與外科團隊的溝通。
醫院亦正採取措施重組將軍澳醫院外科部門的臨床管治及管理架構，會成立聯網外科部門進一步加強管治，提升病人安全。醫院亦會按既定人事程序作出跟進，會進一步檢視有關醫生的專業水平，如有需要會轉交香港醫務委員會跟進。
（大公文匯全媒體記者蕭景源報道）
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