品評四方｜美國商業醫保制度漏洞百出 - 來論

文/關品方

美國高度繁榮，但商業醫療保險制度漏洞百出。醫保問題，多少年來一直是美國兩個政黨為了爭奪選票激烈爭辯的選舉議題。在「斬殺線」邊緣的基層民眾一旦染病，可能萬劫不復，墮入「斬殺線」下從此不得翻身。醫藥、保險和醫療產業連環相扣，各自受到利益驅使，讓大量處於亞健康狀態的民眾被薅羊毛、割韭菜，是醫療產業複合性牟利的鏈條，內核十分隱晦。這是制度使然，需要有高度洞察能力，才知道它的剝削性質。根源是商業醫療制度。

美國是發達國家中唯一未實現全民醫保的國家，以商業保險為核心體系，本質是資本逐利主導資源分配，天然存在覆蓋不足、費用失控、服務不公、監管失效等致命漏洞，最終形成「高支出、低健康、高負債」的醫保困局。

筆者認為，商業醫療和商業保險的核心邏輯是股東利潤最大化、而非全民健康保障，是所有漏洞的根源。上世紀80年代，列根政府推動新自由主義改革，削減公共醫療投入、放鬆行業監管，「營利性、管理式」醫療崛起，商業保險公司成為醫療體系的核心，醫保淪為資本盈利工具。保險公司首要目標是「多收保費、少賠費用」，由此衍生出一系列損害病患者利益的操作。民眾為了維護健康狀態的龐大醫療支出，部分成為醫藥、醫療和保險三大產業的利潤。

美國的醫保覆蓋缺口大，接近一億人無足夠保障。商業保險遵循「風險篩選」原則，優先承保健康人群；老人、慢性病患者、低收入者、罕見病患者被視為高風險群體，要麼保費極高，要麼直接拒保。據相關統計，美國現有大約3000萬人無任何醫療保險。例如德克薩斯州無保險率高達17%，是全國平均水平的兩倍。即便有保險，多數只是僱主提供的基礎計劃，保障範圍窄；大量疾病、治療項目被排除在外，「有保等於沒保」，統計數字沒有真實反映。

因為費用失控，天價醫療與保險費用壓垮民眾。商業醫保體系缺乏統一定價機制，保險、醫院、藥企形成利益共同體，層層抬價，本質是合法剝削。近年美國醫療支出高達5萬億美元，人均1.5萬美元，佔GDP近18%，在發達國家中，醫療支出排第一，但人均壽命排倒數第一。近年保費持續暴漲，人均保費大約4000美元，僱主保險的平均免賠額大約1800美元，比10年前上漲了40%；差額到哪裏去了？「有數得計」。

據筆者在美國醫藥界工作的舊友轉告，高昂治病費用導致大約1億美國人背負醫療債務，其中大約300萬人債務（借錢醫病）超1萬美元，近4成美國人無力支付400美元的意外醫療保費。

保險公司的理賠陷阱多。拖延、拒賠、駁回是美國商業醫保行業的潛規則。保險公司設置複雜條款，有嚴苛前置審批條件，動輒以「不在保障範圍」、「未提前申請不批」、「醫療非必要」、「未達免賠額或自付額」為由拒賠，行業平均拒賠率高達16%，巨頭聯合健康集團（UHG）的拒賠率更高達32%；2024年集體訴訟顯示，信諾保險（CIGNA）3名醫生兩個月內拒賠30萬份申請，每份僅耗時1.2秒，甚至未看檔案。更有甚者，「網絡內醫院」規則導致「驚悚賬單」：患者急診時可能不知情被動接受「網絡外醫生」治療，事後收到巨額自費賬單，但維權困難，無法反駁。這類醫保事故多發，證明監管失效，存在壟斷（醫生）與游說（醫藥）固化的漏洞。資本通過垂直整合控制醫療產業鏈，醫保公司收購醫院、藥企、藥房，形成壟斷集團，內部相互抬價，進一步推高「消費者」的成本。醫保行業花重金游說國會議員。2009年奧巴馬推動醫療產業鏈改革期間，相關企業合共花費了3.8億美元向國會議員游說，最終扼殺了國家保險基金項目。監管規則形同虛設，例如限制利潤率的規定，被資本通過利潤轉移（所謂「稅務安排」）輕鬆規避，最終監管規則的修訂只是安撫民意，換湯不換藥，不解決問題。

總而言之，美國商業醫保制度的漏洞，是資本逐利本質與醫療公益屬性的衝突所致。商業保險的盈利邏輯，導致排斥全民覆蓋、費用失控、理賠不公、監管失靈。這些漏洞相互疊加，成為利益集團固化藩籬，讓醫療體系成為資本和專業的「搖錢樹」，將美國基層民眾置於「病不起、治不了、難索賠」的絕境。

中國普惠醫療系統和美國商業醫療體系完全不同，包括覆蓋面廣、人民省錢、防治未病三大方面。筆者近年在大灣區居住，也曾住院，在這方面有親身體驗。中國的普惠醫療是「國家兜底+市場補充」的雙軌制，核心是通過免費公共衞生服務+分級診療+普惠型商業保險，目標是讓14多億人民無論貧富都能看得起病、防得住病。保險公司僱員被分配到醫院和「戶政業務辦」做義工，協助居民買社保及各類醫保（尤其針對服務長者，大多不懂得手機操作）。

首先，國家免費派發「健康大禮包」（零成本防病）；政府免費提供所有免疫規劃疫苗，6歲以下的小孩能打20多種免費疫苗針（包括乙肝、脊灰等），外加13次體檢，從出生就築起防病屏障。此外，為重點人群提供VIP服務；孕婦產檢+產後上門訪問探視全包；65歲以上老人每年免費體檢（含B超、血常規等10項）；慢性病患者（主要是高血壓/糖尿病）每年4次隨訪+1次體檢，醫生提供諮詢服務教導怎樣控制病情；還有傳染病防火牆，肺結核患者免費用抗結核藥，愛滋病高危人群免費檢測，從源頭掐滅疫情。

其次，建設系統性分級診療：小病在社區醫治，大病轉介到三甲醫院不怕耽誤診療。這種分流的做法，據說可為政府省錢50%以上。細節包括基層首診：感冒發燒先去社區醫院，醫保報銷比例比三甲醫院高出大約25%，既省錢又省時（縮短排隊）。然後是雙向轉診綠色通道：社區醫生發現疑似大病時，立刻開轉診單直通三甲；術後康復再轉回社區，避免不問病情輕重都「擠三甲、跑ICU」的無效等待。最後是家庭醫生貼身管家合同：簽約後享受慢性病管理、預約轉診、健康諮詢，像私人家庭醫生一樣隨叫隨到。

最後是普惠保險：200萬元人民幣保額可兜底大病，年繳僅150元起。原則是低門檻參保，不分年齡職業，癌症患者也能買，60歲以下年繳150元，60歲以上200元，用醫保個人賬戶就能夠移動支付。醫保目錄內自費部分，投保最高報100萬元，醫保外抗癌藥等部分，加保最高報100萬元。合計200萬元的保額，輕鬆覆蓋CAR-T治療等天價賬單。此外，6歲以下兒童罕見病、中醫「治未病」也納入醫療保障，真正補上之前的短板。

數字醫療的躍進更是驚人。手機就是移動醫院，可24小時接診。體檢報告、用藥記錄全國聯網，跨省就醫不用帶病歷，每人都有自己的隨身電子健康檔案。最後，AI預診+遠程會診現正快速鋪開。只要上傳症狀照片，AI可以秒級分辨診斷；偏遠地區患者可通過視頻連線三甲專家，打破地域壟斷。

筆者感激在「戶政業務辦」做義工、來自某國企保險集團的前線職員，她給予筆者的幫助，熱誠可感。關鍵是除了提供本文上述的普惠醫療信息之外，還無私地提供避坑指南，建議筆者別浪費免費服務。65歲以上的長者要主動預約年度體檢，錯過就會損失價值2000元的檢查套餐；轉診一定要蓋章，因為如果未經社區醫院轉診而自己直接沖往三甲醫院，醫保報銷比例會下降15%；普惠保險有等待期，新參保三個月後才生效，不要等到生病了才臨時投保。但等待期很人性化，例如假若9月30日新參保，12月1日即生效，不用等到12月30日。

全球醫學領域方面的突破，下一階段是再生醫學、幹細胞療法以及基因工程方面在基因測序基礎上的基因編輯治療。商業醫療的做法將會令到貧富懸殊更加凸顯，讓有錢階級更長壽，更健康。反觀中國，以普惠醫療的概念力求突破，「老吾老以及人之老」，力求涵蓋整個中華民族。近年國家人類基因組聯合實驗室已落戶佛山市，基因工程領域公司覆蓋基因測序、基因編輯、基因治療和生物育種等方向，主要企業有華大基因，貝瑞基因，百奧賽圖，南模生物，藥明康德，信立泰，隆平高科，大禹生物，聖達生物，廣東諾賽基因等。一旦中國的高端醫療通過AI智能手機應用從預約到付款一條龍聯通到國際，中國式健康管理+養生旅遊的市場前景將無限寬廣。中國以普惠醫療向商業醫療「搶生意」，或將出現類似電動車、光伏板甚至DeepSeek、豆包等的場景，成為西方資本市場運作綜合體的公敵，罵中國「產能過剩」。

筆者無意貶低美國的商業醫療，也無意誇贊中國的普惠醫療，只是擺事實、講道理。香港特區的醫保制度是一半半，私營醫療系統有美國商業醫療的特色，但因此公營醫療系統無可避免地持續受到被動排斥。這是經濟制度的相生相剋。中國是以普惠醫療為主、商業醫療為輔。筆者認為，香港特區在資本主義制度基本不變的基礎上，應參考內地的普惠醫療，限制醫保方面「有錢大曬、專業大曬」的弊病。知易行難，知難行易。筆者對香港特區政府醫務衞生局在局長領導下進行的相關醫療改革充滿期待。