久慧說法｜誤切子宮　誰之過？

文/鄭久慧

子宮代表孕育下一代的神聖使命，是構成女性身份認同的重要部分，博愛醫院今年初發生醫療事故，涉混雜兩名女病人的化驗樣本，令其中一人被誤診為子宮內膜癌，無辜遭錯誤摘除子宮及附件，造成不可逆轉的身體傷害。調查事件的委員會日前發表根源分析報告，引起社會熱議。

醫管局應在不可逆轉的手術前安排複查化驗

報告確認了化驗室職員檢驗時，誤將一名癌症病人的子宮活組織污染了涉事病人的樣本，混雜兩個樣本終令檢驗結果出錯，造成誤診。委員會提出改善建議，優化病理實驗室處理不同病人樣本時的工作流程，確保化驗程序無誤。筆者發現大眾媒體的輿論方向普遍針對化驗室，事實上無論如何完善化驗程序、加強員工培訓與監督，奈何人始終是人，人為錯誤難以百分百避免。在2015年，東區醫院亦曾因混雜樣本令一名病人被誤切去四分一肺部。

其實醫管局在進行此類不可逆轉的手術前，為何不多做一次複查化驗？須知此類必須切除器官的手術，僅佔整體手術量的小部分，故此所涉的複查成本並不高，但抽檢多一次，就一定能避免人為化驗錯誤，保障病人免遭橫禍，以致身心受害。另一方面，主診醫生亦可根據自身臨床經驗全盤考慮，從病人的具體病徵，包括病人是否已經停經、子宮是否出血、子宮超聲波影像、觸診檢查是否存在異樣等等，來綜合判斷化驗結果是否可靠，不應僅倚賴病理化驗報告。

優化化驗師管理委員會架構便利市民申訴

據報事件中的化驗師年資較淺，在化驗時並未跟足指引檢查清楚樣本器皿是否殘留上一手病人的樣本，引致樣本混雜的情況。縱觀受害病患能否成功向肇事化驗師進行民事索償，或取決於其向醫務化驗師管理委員會申訴的結果。有媒體翻查醫務化驗師管理委員會過往紀律研訊結果，發現過去10年僅4宗個案罪成，上文提到的東區醫院「切錯肺」事件亦無醫務化驗師需要負責。

而根據香港法例第359A章《醫務化驗師(註冊及紀律處分程序)規例》第18條「呈交申訴或告發」，僅限於就註冊醫務化驗師作出申訴，若市民投訴化驗所，就未必會獲受理。本港的機制是透過規管醫務化驗師的專業水平來確保醫務化驗服務合乎水準，一般來說任何經營醫務化驗服務的公司，須有至少一名董事為註冊醫務化驗師。然而，這種做法衍生出來的問題就是，若該化驗所的流程有問題，即使作為董事的化驗師或者親身處理樣本的化驗師在紀律研訊後被裁定專業失當，仍不代表該化驗所的工作流程將會有所改善。

而筆者翻查醫務化驗師管理委員會就處理投訴註冊醫務化驗師事宜所採取的紀律處分程序（點擊查詢），發現委員會秘書收到書面投訴後，首先會將投訴交予初步調查小組的主席審理，決定是否駁回投訴（理由是僅屬瑣屑或無根據的投訴）；或召開初步調查小組會議討論投訴事宜；或搜集更多資料再決定是否駁回投訴或將投訴轉交至初步調查小組。但事實上，初步調查小組除了主席之外，僅得兩名成員而已，而據網上資料，兩名成員均與化驗業界有關。

回想數年前，當局曾銳意打造香港成為檢測及認證之都，2017年數據顯示醫務化驗服務佔本港檢測及認證業的業務總收益高達四分之一，如何有效地監管化驗業界，例如增加初步調查小組的非業界成員，確保更具備同理心地處理公眾投訴，值得特區政府研究。