
醫院管理局今日(29日)出版《風險通報》季刊,提及公立醫院在2021年第4季,即10月至12月期間,呈報了9宗醫療風險警示事件,包括6宗手術或介入程序後遺留工具或醫療物料在病人體內、2宗住院病人自殺個案,及1宗產婦分娩死亡個案。另外,根據重要風險事件類別呈報的個案有28宗,包括23宗藥物事件,及5宗錯誤辨識病人身份。
根據資料顯示,2宗病人自殺個案均在病房洗手間內上吊自殺,醫管局因而對廁所門的潛在風險提出改善意見,包括用塑料条覆盖廁所門板间隙、把門鉸移至邊緣等,以減低病人上吊風險。
產婦分娩死亡個案方面,涉及一名懷孕41星期的孕婦。醫管局表示,該名孕婦懷孕期間未有明顯病史,至懷孕第41星期時被送院,其間醫護人員發現她穿羊水,遂將她送至分娩室。20分鐘後,該名孕婦突然強直腦癇發作(tonic seizure),隨後心跳驟停,附近兩名醫生隨即為孕婦搶救,並通知高級婦產科醫生、麻醉師等到場,安排為孕婦緊急開刀。雖然嬰兒最後存活,但媽媽已搶救無效不治。醫管局認為,未來可引入婦產科緊急呼叫系統,讓各部門在突發情況下能更有效溝通。
醫管局發言人指,局方已經深入檢討及分析事件的根源,從中汲取有關病人安全的寶貴經驗,透過相關刊物讓醫護人員分享個案和相關改善建議,防止日後再發生同類事件。
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