【點新聞報道】香港兒童醫院今日(26日)就早前一名6歲男童呼吸機喉管暫時脫離,並出現心臟驟停的事件,公布根源分析報告。
一名6歲男童因自身罕見疾病,於2025年12月24日入住香港兒童醫院。病人於今年3月25日接受一項全身麻醉的介入程序,過程順利。病人術後按計劃轉往兒童深切治療部接受呼吸機支援治療。3月26日早上7時29分,一名護士發現病人心臟驟停,醫護人員立即為病人急救,同時發現病人氣管插管的連接頭脫離,遂隨即重新接駁喉管。經急救後,病人於早上7時36分回復心跳。院方事後檢視病人的臨床監察儀器紀錄,顯示病人在早上7時20分開始心臟驟停。
根源分析委員會詳細調查後,總結事件由兩個因素共同導致:首先,負責照顧該名病人的護士離開病人床邊,進行核對藥物工作,但離開前沒有與其他護士臨床交接,護士當時所在的位置亦超出醫療儀器及監察儀警報的可聽範圍;及兒童深切治療部的病人安全措施,包括醫療儀器及監察儀警報的音量設定標準、臨床交接及指定護士夥伴協作等安排有欠完善,未能顧及職員出現「警報疲勞」現象。
根源分析委員會提出以下改善建議:制定清晰內部政策,明確界定兒童深切治療部護士的核心工作範圍、臨床交接安排,及指定護士夥伴制度,確保護士離開照顧的病人床邊前,必須互補崗位及正式交接;確保護士在接更後的指定時間內完成病人情況評估及臨床記錄;加強全體員工的警報管理培訓,以妥善應對警報,及減少「警報疲勞」;加強定期檢查床邊及中央監察儀,確保警報音量清晰可聽,以及顯示功能運作正常;提供優化醫療團隊管理訓練,改善職員之間的合作、溝通及臨床決策,從而提升病人安全。
香港兒童醫院表示,接納報告建議,並已開始推行各項重要改善措施,包括加強職員在床邊互相替補、交接安排及儀器安全檢查(包括警報音量設定),亦會繼續執行其他跟進項目,進一步提升病人安全。醫院已向病人家長解釋報告內容,並向他們衷心致歉。院方會與他們保持密切溝通,提供一切所需協助。病人目前仍然於兒童深切治療部留醫,情況嚴重。醫療團隊會繼續緊密監察其臨床情況,提供適切治療。醫院正按既定人力資源政策對相關員工作出跟進,包括在需要時採取適當紀律行動。